核保、理赔提速 全国统一医保信息平台全面建成

历经两年多时间，全国统一医保信息平台终于建成。一直以来，商业保险公司与公共医疗保险业务补充衔接，提供各类医疗费用保险服务。医保跨区域、跨层级、跨系统的信息共享，为商业保险公司提供了哪些便利，带来了哪些利好?

5月18日，北京商报记者就相关问题采访了多家保险机构。业内一致认为，全国统一医保信息平台的建成，将有利于保险公司提升核保、理赔效率，防范道德风险，提升服务质量。

核保、理赔提速，

提升保险公司服务效率

不同于医保支持全民参保，商业保险公司在承保前需要对投保人进行核保，评估投保人的健康状况，从而控制赔付率。防范逆风险选择、防范带病投保等道德问题一直是保险公司重点关注的问题。

全国统一医保信息平台建成，为保险公司的核保工作提供了哪些便利?北京人寿副总经理李国良告诉北京商报记者，一方面，联通全国的医疗信息平台，打破了既往各地区医疗数据的信息孤岛局面，让保险公司可以借助更全面、完整和准确的医疗信息进行逆选择风险的筛查。另一方面，由于完整、准确的医疗大数据的应用，结合人工智能、机器学习等数据技术的加持，保险公司的风控效率将大幅提高。

昆仑健康保险相关负责人进一步分析表示，此前医疗保障信息平台未搭建完成，全国的医疗数据存在数据分散、数据标准不统一等问题，导致保险公司在进行大数据风控时面临着风险筛查不全面的问题，为了风控更全面，保险公司不得不对接更多数据平台，由此又导致风控成本较高，管理起来也费时费力。全国统一医保信息平台全面建成后，保险公司无需再对接多家数据平台，即可实现较为全面的风控。

保险公司除了在承保时进行风险评估，在理赔过程中必然也会调取就医记录，根据就医用药情况进行理赔。全国统一医保信息平台的建立，也能在一度程度上帮助保险公司提升理赔效率。

平安健康险理赔负责人蔡黎明表示，在传统方式下，因为信息未打通，在理赔调查医保信息过程中，需要调查人员到客户社保所在地进行调取，而且仅能调取当地就医的信息，耗时耗力，信息相对有限。全国统一医保信息平台建成后，只需要联网就能够一键查询信息，并且会涵盖药店购药等更多的信息，让医保信息更加透明，查询更加方便。

李国良也认为，商保公司通过平台，可快速获取保险消费者的医疗数据信息，直接利用医疗数据进行理赔，既可以提升理赔效率，缩减获取理赔保险金的时效，也可以减少消费者所需提供的理赔申请资料，从而减少理赔纠纷。

防范道德风险，

维护保险人利益

不论是保险公司还是医保，均面临着被不法分子骗保的问题。近些年，关于不法分子骗保、利用报销理赔非法获利的事件屡见报端。仅在2021年，国家医保局、公安部、国家卫生健康委就查处定点医药机构41.1万家，追回医保资金234亿元。

而保险公司更是要防范恶意带病投保等情况，近日一保险业务员隐瞒病情在15家保险公司投保重疾险被起诉的事件，一度引发业内热议。不过，随着全国统一的医保信息平台的建立，这些行业痼疾有望得到一定的遏制。

李国良表示，相比既往全国医疗数据分散状态，数据平台化可以解决保险公司理赔调查不全面、成本高等问题，保险公司可以全面、高效获取骗保线索及证据，对打击、防范骗保行为有着强有力的支撑。

对于此前部分地区医保滥用、不合理医疗等情况，蔡黎明指出，过去各地的医保管控力度参差不齐，部分地区医保滥用现象相当普遍，对于保险公司而言，也无形中增加了赔付成本。全国统一的医保信息平台建成后，必然会推动医疗信息的进一步标准化，医保的控费能力也将极大的提升。

昆仑健康保险相关负责人进一步分析称，对于理赔环节，通过平台记录获取详实的诊疗记录，对个体人员病患情况进行科学、准确的分析，剔除过度医疗的水分，也可以大大降低“代诊”“代治”的风险。

细分产品扩充可保群体，

满足多样化投保需求

医疗险、健康险产品的开发、定价，依据的是行业医疗数据，医保跨区域、跨层级、跨系统的信息共享，无疑为保险产品的开发、定价提供了更为准确的参考依据。

在产品定价方面，昆仑健康保险相关负责人分析称，保险产品定价的原则之一是大数据法则，保费和客户的风险水平应相匹配。如果承保前未能对高风险客户进行有效识别，使得不同风险等级的客户购买保险产品的价格相同，对于低风险客户来说并不公平。而全国医保信息平台的建立，将为保险公司甄别高风险客户提供数据支撑，有助于保险公司对不同风险等级客户差异化定价，维护保险费率的公平性。

李国良也表示，全国统一的医疗数据不仅会提高保险公司的风控效率，使理赔更加迅速，由于医疗数据的打通，对具体省、市地区人口的健康水平、卫生条件和医疗费用支出情况更加透明，将有助于保险公司开发符合地区人口特征的定制化保险产品，定价更为合理，让保险惠民的政策精神更好地落到实处。

谈及未来的产品开发，昆仑健康保险相关负责人分析称，基于信息安全的前提下，如果未来医保大数据能够实现对商业保险公司开放共享，保险公司可以对每一种疾病都进行精准数据分析，从而可以更精准地定价，更大胆地进行健康保险产品创新，让带病人群、老年人、小孩、孕产妇等特殊人群都可以购买到适合自己的健康险产品，这对于丰富健康保险产品供给、满足消费者多样化健康保障需求具有非常好的促进作用。(记者 陈婷婷 李秀梅)

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